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Pseudoartrosi

Pseudoartrosi

La Pseudoartrosi è la mancata guarigione di una frattura.


Ogni frattura che avviene nel nostro corpo ha le potenzialità di guarire correttamente ma anche il rischio di non consolidare. La fase di consolidazione ossea è un processo biologico influenzato da molti fattori, alcuni dei quali biologici altri meccanici. Il fattore biologico principale è l'apporto sanguigno mentre quello meccanico è la stabilità.


Tutti i segmenti ossei possono andare incontro ad una pseudoartrosi, anche se i più frequentemente coinvolti sono il femore, la tibia, l'omero, l'ulna, il radio, lo scafoide, l'astragalo e il quinto osso metatarsale.

  • Pseudoartrosi 2
  • Classificazione

    Per la scelta di trattamento è utile suddividere le pseudoartrosi in non infette e infette.

    Pseudoartrosi non infette

    Le pseudoartrosi non infette possono essere suddivise in mobili o serrate, questa distinzione può essere fatta dopo un semplice esame obbiettivo che valuti la stabilità della pseudoartrosi, se il movimento alla manipolazione sarà ampio, la pseudoartrosi sarà mobile, se il movimento sarà minimo, la pseudoartrosi sarà serrata. 


    Le pseudoartrosi possono essere classificate radiograficamente in atrofiche o ipertrofiche, le prime sono legate ad una carente apporto vascolare, le seconde ad una carenza di stabilità meccanica. Nelle pseudoartrosi atrofiche ci sono scarsi segni di apposizione ossea, a volte ci può essere un riassorbimento delle estremità, e solitamente il segmento osseo è mobile. 


    Nelle pseudoartrosi ipertrofiche c'è un aumento del callo osseo nel sito di frattura, con segni di consolidazione senza completa guarigione e solitamente c'è una minor mobilità.


    Pseudoartrosi Infette

    Se la pseudoartrosi è infetta, i batteri presenti all’interno della sede di frattura rappresentano un ulteriore ostacolo alla guarigione ossea. L’infezione può comportare aumento della temperatura locale, aumento di volume e arrossamento cutaneo. L’infezione ossea può essere confermata dall’innalzamento degli indici di flogosi, da una Scintigrafia con Leucociti Marcati o da una Tomografia ad Emissione di Positroni.

    Il trattamento di solito richiede un’accurata pulizia chirurgica del focolaio di frattura e la rimozione dell'osso necrotico che determina un accorciamento del segmento osseo. Questo accorciamento può essere recuperato con l'utilizzo della tecnica dell'osteogenesi per distrazione, che si attua applicando un fissatore esterno che verrà utilizzato per allungare il segmento osseo interessato gradualmente, fino al recupero completo della lunghezza.

    • Chirurgia specialistica del retropiede

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    La guarigione ossea

    Dopo che una frattura viene trattata, il nuovo tessuto osseo inizia a formarsi per ricollegare i monconi ossei. L’osso per guarire correttamente ha bisogno di stabilità, apporto di sangue ed una corretta alimentazione. 


    Stabilità

    Tutti i trattamenti incruenti o chirurgici per la riparazione ossea seguono una regola di base: il segmento osseo rotto deve essere riallineato e il movimento dei due monconi deve essere limitato fino alla guarigione completa. Alcune fratture, soprattutto se composte, possono essere tenute in posizione con apparecchi gessati o tutori; altre fratture invece richiedono una fissazione chirurgica più stabile che può essere ottenuta con chiodi endomidollari, placche, viti o fissatori esterni.

    Apporto di Sangue

    Il sangue trasporta i componenti fondamentali per la guarigione al sito della frattura tra cui l’ossigeno, i nutrienti, le cellule per la riparazione ossea e i fattori di crescita. L’apporto di sangue al danno osseo di solito torna da solo durante il periodo di guarigione.

    Nutrizione

    Avere una dieta sana ed equilibrata gioca un ruolo importante nella guarigione ossea. Questo si traduce in mangiare cibi ad alto contenuto proteico, di calcio, vitamina C e D. Integratori alimentari che vanno oltre il fabbisogno giornaliero non sono necessari (rara eccezione è rivolta a pazienti gravemente malnutriti con patologie metaboliche o con danni multiorgano. In questo caso sarà il medico a consigliare le linee guida dietetiche migliori ed eventualmente aggiungere integratori alimentari).



    Cause

    La pseudoartrosi si presenta quando l’osso manca di stabilità sufficiente, il flusso di sangue è ridotto o in presenza di gravi carenze metaboliche. Una pseudoartrosi è più frequente in conseguenza di traumi ad alta energia, come ad esempio un incidente stradale, in quanto queste lesioni gravi spesso compromettono la vascolarizzazione e alcune di esse sono esposte, ovvero il segmento osseo viene a contatto con agenti contaminanti esterni alla pelle, che aumentano il rischio di infezione.


    Altre cause possono essere:


    L'interposizione di parti molli tra i 2 monconi ossei

    Perdita ossea importante

    Danno della muscolatura e dei tessuti molli circostanti

    Distrazione meccanica al sito di frattura.

    Cause relative al trattamento:


    Riduzione non sufficiente

    Stabilità della sintesi

    Insufficiente immobilizzazione

    Errori di applicazione dei mezzi di sintesi


    Fattori di rischio

    Alcuni fattori che aumentano il rischio di pseudoartrosi.


    Età avanzata

    Alcool

    Fumo

    Ipoperfusione tissutale

    Grave anemia 

    Diabete

    Iperparatiroidismo

    Ipotiroidismo

    Basso livello di vitamina D 

    Cattiva alimentazione 

    L’assunzione di corticostiroidi, acido acetil-salicilico, ibuprofene

    Infezione

    Una frattura con delle complicanze

    Apporto di sangue

    Una Pseudoartrosi risulta più probabile se l’osso danneggiato ha un limitato apporto di sangue. 


    Alcune ossa, come quelle del piede, hanno una stabilità intrinseca ed un ottimo apporto di sangue. In questi casi la frattura può anche guarire con un trattamento non chirurgico.


    Altre ossa, come la testa del femore, l’astragalo e lo scafoide, hanno un apporto di sangue più limitato. In questi casi una frattura può causare un'interruzione del sistema vascolare, e quindi il rischio di pseudoartrosi risulta essere più elevato.


    Infine altre ossa, come la tibia, hanno un apporto di sangue moderato in quanto ricoperte da un sottile strato di tessuti molli. Traumi gravi possono compromettere la vascolarizzazione, sia interna che esterna, aumentando il rischio di pseudoartrosi.

    Sintomi

    I pazienti con pseudoartrosi di solito sentono dolore nel punto della frattura dopo lungo tempo dall'evento traumatico.

    Questo può persistere per mesi, o anni, e può essere costante o presentarsi solo quando utilizzato l’osso in questione.

    Esami clinico

    Per diagnosticare una pseudoartrosi, l’ortopedico deve eseguire un accurato esame obbiettivo e verificare la stabilità del segmento interessato dalla frattura.

    Esami strumentali

    Gli esami più utili per la diagnosi e il follow up delle pseudoartrosi sono:


    Radiografie

    Tomografie Assiali Computerizzate

    Risonanza Magnetica



    Vi è una pseudoartrosi quando dagli esami clinici e radiografici l’ortopedico riscontra che non vi è una progressione della guarigione ossea dopo 6 mesi dalla frattura


    Gli esami del sangue possono essere utilizzati per scoprire se esista una carenza vitaminica, di calcio, anemia, diabete, o se sia in atto un’infezione.

    Trattamento non chirurgico

    Il trattamento non chirurgico più comune viene effettuato mediante apparecchio gessato o con tutore esterno, in caso di pseudoartrosi serrata. Può essere utile l'utilizzo di CEMP (campi elettromagnetici pulsati) o la stimolazione con Onde d'urto. 

    Trattamento Chirurgico

    L'intervento chirurgico in caso di pseudoartrosi infetta è d'obbligo, in caso di pseudoartrosi non infetta è necessario quando i metodi non chirurgici falliscono, o in caso di mobilizzazione di mezzi di sintesi precedentemente impiantati. Un secondo intervento chirurgico potrebbe essere necessario nel caso in cui il primo non abbia portato a guarigione la frattura. Le principali opzioni chirurgiche sono:

    • Distrazione del focolaio di pseudoartrosi
    • Compressione del focolaio di pseudoartrosi
    • Revisione del focolaio di pseudoartrosi con asportazione del tessuto osseo necrotico
    • Molto spesso è necessario l'utilizzo di innesti ossei utili per:
      Riempimento dei Gap ossei
    • Riattivazione del processo di guarigione (Innesti ossei Autologhi)
    • Supporto strutturale (Innesto osseo Omologo - Stecche ossee contrapposte)


     

    Innesto Osseo Autologo
    In questa procedura l’osso è prelevato dal paziente stesso in un sito donatore, come ad esempio il bacino, e trapiantato nel sito della frattura. Questo fa sì che cellule ossee fresche e fattori di crescita inizino il processo di guarigione della pseudoartrosi. Nonostante la rimozione dell’osso possa essere dolorosa, la quantità rimossa non porta a problemi di tipo funzionale, strutturale o estetico. 

    Innesto Osseo Omologo 
    In un innesto omologo l’osso proviene dalla Banca dell'osso, dopo il prelievo dal donatore l'osso viene trattato per l'impianto e controllato. La scelta di questi innesti consente al paziente di non avere dolore nella sede del prelievo e ha il vantaggio di avere a disposizione segmenti ossei più ampi. La scelta di questi innesti però comporta un più lungo tempo di integrazione e un più alto rischio di infezione. 


    Le opzioni a disposizione per il trattamento chirurgico sono:

    • Fissazione interna. Nella fissazione interna l’ortopedico utilizza chiodi endomidollari, placche metalliche e viti per stabilizzare la pseudoartrosi. Spesso si associa l'utilizzo di innesti ossei per aiutare la stabilità e favorire la guarigione. 
    • Fissazione esterna. Nella fissazione esterna l’ortopedico applica un apparecchio esterno all’arto interessato tramite fili d’acciaio e fiches (viti). Questo metodo viene preferito in caso di pseudoartrosi senza stabilità sufficiente, infette o con perdite ossee. 


    Le nuove innovazioni tecniche hanno portato allo sviluppo di Fissatori esterni più evoluti che consentono la correzione assiale delle deformità e la guarigione ossea, sfruttando la distrazione osteogenetica. Questi fissatori chiamati Esapodali hanno cambiato la fissazione esterna, rendendola più semplice e di facile gestione per il paziente. Cambiando gradualmente la lunghezza di 6 aste millimetrate, il paziente riesce a correggere autonomamente deviazioni assiali e ad allungare il segmento osseo se necessario.

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