NEUROMA DI MORTON

Il neuroma di Morton è una neuropatia da compressione (con fibrosi perineurale associata) causata dalla intrappolamento del nervo interdigitale vicino al bordo distale del legamento intermetatarsale trasverso.
Il secondo e terzo nervo interdigitale nell'avampiede sono più comunemente coinvolti. Il Neuroma di Morton è più frequente nelle donne. La storia del paziente e l'esame fisico sono indispensabili per la diagnosi, gli esami strumentali utili alla diagnosi sono le radiografie sotto carico, l’ecografia e la risonanza magnetica.

Revisione interventi chirurgici
La maggior parte dei pazienti possono essere trattati in modo conservativo con modifica delle calzature, l’uso di ortesi plantari su misura, farmaci anti-infiammatori non steroidei e iniezioni di cortisone.
Il trattamento chirurgico deve essere riservato a quei pazienti che non rispondono al trattamento conservativo. 
Alternative alla Chirurgia includono elettrocoagulazione percutanea, la decompressione endoscopica, la denervazione criogenica e l'iniezione di alcol o fenolo. I trattamenti chirurgici più utilizzati sono: la neurolisi, il rilascio del legamento intermetatarsale con o senza neurolisi, la resezione del nervo e la trasposizione intermuscolare del neuroma.
Attualmente non ci sono prove circa il miglior trattamento neuroma di Morton. Tutte gli studi di revisione della letteratura, sottolineano la necessità di studi più accurati per dimostrare il miglior trattamento per questa patologia.

DEFINIZIONE

Il Neuroma di Morton è una patologia da compressione del nervo interdigitale non-neoplastica che provoca degenerazione neurale associata e fibrosi perineurale.
La teoria più comune per la patogenesi di neuroma di Morton è la compressione meccanica. Lo spazio intermetatarsale è compreso tra i due metatarsali e al suo interno si trovano i vasi e i nervi che arrivano alle dita, la struttura che tiene legati i 2 metatarsali è il legamento metatarsale trasverso. In quasi tutti i casi i sintomi partono dalla zona di biforcazione del nervo digitale comune e possono estendersi fino alle dita. 
Il Neuroma solitamente produce sintomi quando raggiunge un diametro di almeno 4 mm. Questa patologia colpisce prevalentemente gli adulti della terza decade di vita, ed è più comune nelle femmine rispetto ai maschi.

STORIA

Nel 1835 Civinini, un professore di anatomia presso l'Università di Pisa, è stato il primo a descrivere il gonfiore fusiforme del terzo nervo digitale comune in uno studio su cadavere.
Nel 1845 Durlacher ha discusso la gestione di questa condizione dolorosa, ma non ha dato un nome specifico. 
Anche Heuter nel 1870 dà una descrizione trattamento del neuroma di Morton 
Poi Thomas Morton nel 1876 fa una descrizione clinica di "un affezione dolorosa specifica della quarta articolazione metatarso-falangea".
Hauser e Williams nel loro testo del 1939 dal titolo "Le patologie del piede" discutono del Neuroma interdigitale e nel 1940 Betts ha suggerito che la causa della patologia, risieda nell’aumento di spessore del terzo nervo interdigitale.

NOMENCLATURA

Esistono numerose condizioni che coinvolgono i nervi interdigitali e a seconda dello spazio coinvolto abbiamo una denominazione diversa per la patologia.

Joplin è stato collegato ad una condizione dolorosa del nervo digitale mediale dell'alluce.
Heuter ad un coinvolgimento del 1° spazio intermetatarsale
Hauser ad un coinvolgimento del 2° spazio intermetatarsale
Morton ad un coinvolgimento del 3° spazio intermetatarsale
Iselin ad un coinvolgimento del 4° spazio intermetatarsale

ANATOMIA PATOLOGICA

L'aspetto macroscopico neuroma è caratterizzata da un ispessimento con aumento di volume localizzato del nervo digitale plantare al punto di biforcazione nei suoi rami digitali. Il Neuroma ha un aspetto simile ad un neuroma traumatica o neurofibroma; ma mentre neuroma del Morton è caratterizzato da alterazioni degenerative, il neurofibroma è caratterizzata da quelle proliferative.

In questa patologia il nervo interdigitale coinvolto mostra caratteristiche istopatologiche divise in tre stadi:
- Fase iniziale: caratterizzata da edema dell’endonervio e scleroialinosi delle pareti vasali
- Fase centrale: caratterizzata da fibrosi, la sclerosi endoproliferativa e patologie vascolari di perinevrio
- Ultima fase: caratterizzata da sclerosi dell’endonervio, demielinizzazione diffusa e obliterazione vascolare.

Ci sono diverse teorie sull’eziopatogenesi del Neuroma di Morton che tengono comunque conto dell’istopatologia. Queste teorie includono il processo infiammatorio, il tumore neurofibroangiomatoso, la lesione ischemica, l’intrappolamento, la neuropatia e la derivazione da microtraumi ripetuti.
La neuropatia intrappolamento si trova spesso nel terzo spazio intermetatarsale dove il nervo è relativamente fisso e dove ci sono importanti forze di taglio che vengono trasmesse dal retro piede all’avampiede, che trazionando il nervo agiscono da promotrici dell’infiammazione e del suo aumento di volume.

SINTOMI

NEUROMA DI MORTON
La storia clinica riferita dal paziente è solitamente caratterizzata da intorpidimento e formicolio, che si irradia alle dita. Il dolore spesso è localizzato in sede plantare in corrispondenza dello spazio intermetatarsale e può essere avvertito come un bruciore.
Può essere presente anche la sensazione di una neoformazione in sede plantare, con disestesie che ricordano la sensazione di camminare su una pallina o su qualcosa di rugoso.
I sintomi possono aumentare con l’aumento del peso, con la stazione eretta prolungata, con l’uso di calzature chiuse a punta stretta e con tacco alto. Solitamente il paziente per alleviare il dolore e i sintomi deve rimuovere le calzature e massaggiare il piede.

SEGNI CLINICI

La diagnosi di neuroma di Morton viene effettuata analizzando la storia clinica del paziente, ed effettuando test clinici e strumentali. Deformità delle dita, piede cavo o piatto e pregresse osteotomie metatarsali possono essere concause, ma potrebbero non essere implicate come i principali fattori causali di neuroma di Morton, che può essere anche di origine idiopatica. 
I Test Clinici più utilizzati sono il segno di un Mulder, che si esegue comprimendo l'avampiede in senso trasversale e applicando contemporaneamente una pressione plantare e dorsale, con l’altra mano 
Il risultato positivo è costituito da un click, spesso doloroso per il paziente, che può essere avvertito dal medico. Un altro test utile è il test di Gauthier in cui l'avampiede viene schiacciato e viene applicata una pressione mediale e laterale.
Bratkowski ha descritto un test che coinvolge iperestensione le dita e il pollice rotolamento dell'esaminatore nella zona di sintomi. Questa manovra può rivelare alla palpazione, una massa longitudinale ispessita.
I sintomi di neuroma di Morton possono essere replicati attraverso il segno del Tinel e fenomeno Valleix.
Un’attenta palpazione lungo i nervi interdigitali è utile per determinare il punto in cui il nervo rimane compresso e se vi sono altri nervi coinvolti.
Utile per una conferma una iniezione di lidocaina selettivo sotto il legamento intermetatarsale in corrispondenza del dolore, che dovrebbe portare un sollievo immediato alla deambulazione.

ESAMI STRUMENTALI

Anche se l’esame obbiettivo è molto predittivo, per una diagnosi più accurata si deve necessariamente ricorrere ad esami strumentali:
- Radiografie Sotto Carico: dovrebbero essere regolarmente ordinato per escludere patologie scheletriche, quali fratture da Stress e neoformazioni ossee, anche se il neuroma non sarà visibile nelle radiografie.

- L’ecografia è utilizzata per la valutazione dello spazio intermetatarsale, il neuroma apparirà come una massa ovoidale con segnale ipoecogeno. Questa massa sarà parallela all'asse lungo dei metatarsali ed è meglio osservato in proiezione coronale.

- La Risonanza Magnetica può è molto utile per la diagnosi, anche se in letteratura viene indicata come diagnostica di approfondimento, che dovrebbe essere riservata per le presentazioni atipiche. Riteniamo tuttavia questa metodica indispensabile per una miglior definizione delle dimensioni e della localizzazione del Neuroma di Morton. Il neuroma viene individuato nelle sequenze T1 come una massa ben delimitata, con bassa intensità di segnale.

NEUROMA DI MORTON

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La possibile diagnosi differenziale clinica di neuroma di Morton comprende:

- Fratture da stress del 3° o del 4° metatarsale
- Metatarsalgia da trasferimento
- Borsite intermetatarsale 
- Artrite reumatoide
- Artropatie Autoimmuni
- Vasculite localizzata
- Ischemia
- Sindrome del tunnel tarsale
- Sindrome da lussazione della metatarso-falangea
- Capsulite della metatarso-falangea
- Osteocondrite dissecante (Freiberg’s)
- Sindromi da compressione della radice nervosa
- Neuropatie periferiche (Diabete)
- Ganglio o sinoviale cisti
- La fibromialgia e altre sindromi da dolore cronico

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento non chirurgico si basa sulla diminuzione della pressione plantare e dell'irritazione del nervo. Inizialmente i pazienti devono indossare scarpe che hanno una casella a punta larga per consentire ai metatarsi di aprirsi. 
L’uso di plantari da calco gessato portano ad una distribuzione dei carichi, utile specie nei casi di sovraccarico funzionale delle 
Anche iniezioni di anestetico locale e steroidi possono essere efficaci. Greenfield et al. Hanno presentato uno studio che dava netto miglioramento dei sintomi nel 30% dei casi e risposta parziale nel 50%.
In ogni caso si deve prestare attenzione all'uso eccessivo di iniezioni di corticosteroidi: alcuni studi descrivono infatti l’insorgenza di atrofia del cuscinetto adiposo plantare e discromie cutanee secondarie ad iniezioni di cortisone.
Alcuni autori riportano un miglioramento anche con l’uso di iniezioni con la vitamina B12.

TRATTAMENTI OPERATIVI MINI-INVASIVI

• Elettrocoagulazione percutanea
• Decompressione endoscopica 
• Denervazione criogenica
• Iniezione di alcol o fenolo

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche per il trattamento del Neuroma di Morton. 
I più utilizzati sono:
1. Neurolisi
2. Sezione del legamento intermetatarsale con o senza neurolisi
3. Resezione del nervo
4. Trasposizione intermuscolare del Neuroma

1.Neurolisi

2.Sezione del legamento intermetatarsale

Il primo a descrivere tale procedura è Gauthier nel 1979 che ha curato 304 neuromi con la sezione del legamento intermetatarsale associata a Neurolisi con un 83% di buoni risultati in termini di risoluzione dei sintomi. In seguito altri autori hanno riportato risultati simili.
Winfield ha eseguito la sezione del legamento intermetatarsale senza Neurolisi con buoni risultati preliminari, in particolare i pazienti sono stati in grado di riprendere l’attività più rapidamente. In generale vengono riportati 80% di buoni risultati, con il vantaggio di preservare il nervo, e questo permette un più rapido ritorno alle normali attività anche se le recidive non sono rare.

3.Resezione del nervo

In letteratura sono descritti quattro diversi tipi di approccio chirurgico per eseguire la resezione del nervo: 
a. Incisione plantare longitudinale (Hoadley 1893)(Betts 1940)
b. Incisione plantare trasversale (Nissen 1948)
c. Incisione interdigitale (McKelvenny 1943)
d. Incisione dorsale longitudinale (MCKeever 1952)

Oggi le due tecniche comunemente utilizzate sono l’incisione longitudinale plantare e l'incisione dorsale.
A) L'approccio plantare consiste in una incisione longitudinale plantare seguita dalla scissione della fascia plantare per esporre neuroma del Morton. Il nervo è sezionato distalmente alla sua biforcazione e più prossimale possibile. È importante fare un release di eventuali rami del nervo interdigitale per evitare recidive del neuroma.
L'approccio plantare permette una buona visibilità, l'intero neuroma è di solito facilmente accessibile, inoltre lascia il legamento trasverso intermetatarsale integro e per alcuni autori è la tecnica di scelta in caso di revisione.
Lo svantaggio di questa tecnica è una percentuale maggiore di dolore e irritazione in sede plantare e un periodo di 3 settimane senza carico.

B) L'approccio dorsale consiste in un’incisione cutanea longitudinale sullo spazio intermetatarsale coinvolto, che permette l'esposizione del legamento intermetatarsale trasverso e l'esposizione del neuroma di Morton. Questo viene rimosso con dissezione distale del nervo alla sua biforcazione e più prossimale possibile.
I vantaggi di questa tecnica sono: il tempo di guarigione più veloce rispetto all’approccio plantare e il carico è concesso prima. Lo svantaggio di questa tecnica è la difficoltà nell’esporre tutto il nervo. 

invervento al piede
4. Trasposizione Intermuscolare del neuroma

Consiste nella resezione del neuroma del Morton seguito da un trasferimento dell'estremità prossimale del nervo in un muscolo intrinseco. Con questa tecnica, attraverso un approccio plantare, Wolfort ha ottenuto l’80% di risultati eccellenti con sollievo dei sintomi, tornare a un lavoro regolare e la possibilità di indossare calzature senza limitazioniNuovo paragrafo

COMPLICAZIONI

Le principali complicazioni dopo il trattamento del neuroma di Morton sono intorpidimento dello spazio interdigitale, deiscenze della ferita e le recidive. Viene altresì riportata la difficoltà nell’indossare calzature in più del 70% dei casi, specialmente se con tacco alto.
Al fine di ridurre l'incidenza di questi problemi è necessario eseguire una manipolazione delicata dei tessuti e un emostasi meticolosa seguita da una medicazione compressiva che aiuta a prevenire la formazione di ematomi postoperatoria. 
Nell’intervento è necessario individuare i rami digitali e il tronco prossimale del nervo al fine di garantire la resezione completa della lesione. E’ importante sezionare il nervo il più prossimale possibile e fare attenzione a non danneggiare l'arteria intermetatarsale e i tendini presenti in prossimità dello spazio intermetatarsale

CONCLUSIONE

La maggior parte degli autori sottolineano la necessità di una storia clinica ed un esame obbiettivo meticoloso. Molto importante per la diagnosi definitiva, l’uso di radiografie in carico, dell’ecografia e della Risonanza Magnetica, che permettono di identificare il neuroma di Morton e di valutare le sue dimensioni e la localizzazione, al fine di scegliere il miglior trattamento. 
Il trattamento incruento può risultare utile in alcuni casi, portando ad una diminuzione dei sintomi. 
In letteratura sono riportati oltre l'80% di risultati soddisfacenti dopo l'asportazione della lesione, ma le complicazioni sono difficili da gestire.
Attualmente non ci sono prove circa il miglior trattamento neuroma di Morton. Tutte gli studi di revisione della letteratura, sottolineano la necessità di studi più accurati per dimostrare il miglior trattamento per questa patologia. Riteniamo comunque che attualmente un approccio chirurgico mini-invasivo (1,5 cm) per via dorsale rappresenti al momento il trattamento più efficace per questa patologia, poiché permette una buona visione delle strutture e un’asportazione completa del neuroma, evitando danni alle strutture vicine.

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