CHIRURGIA Retropiede

Presso l'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, in via di Barbiano 1, il dr. Roberto Bevoni si occupa di chirurgia specialistica del retropiede e del mesopiede, trattandone le patologie post-traumatiche tra cui casi con grave perdita di sostanza ossea.
Le patologie del piede posteriore vengono trattate sia con metodica tradizionale sia con metodica mini-invasiva.
Il dr. Roberto Bevoni si occupa inoltre del trattamento del piede piatto dell'adulto e del bambino e il piede cavo.

Chirurgia piede posteriore

Tendine di Achille quadri infiammatori e rotture.

dolore al tendine

Il dolore alla parte posteriore della gamba può avere diverse origini.

A seconda della sua localizzazione e dei sintomi, infatti si può ricollegare a diverse patologie. Patologie di tipo vascolare quali la trombosi sono da ricollegare alla immobilizzazione forzata, che può avvenire in caso di fratture e traumi distorsivi della caviglia e del ginocchio. La sua insorgenza è improvvisa, solitamente non legata ad eventi traumatici e all’attività sportiva. Molto più frequenti sono le lesioni che si possono ricondurre al sistema muscolo scheletrico.La porzione posteriore del gamba è composta da 3 muscoli principali (i 2 gastrocnemi e il soleo) che si fondono assieme per formare il tendine di Achille. Nel mondo dello sport il tricipite surale è il complesso muscolo-tendineo più a rischio di lesione, per il suo elevato carico portante e per alcune sue peculiarità. Anche se le lesioni a carico dei due gastrocnemi dovuti a contratture e strappi muscolari sono di comune riscontro in ambito ortopedico, il tendine di Achille rappresenta la parte finale e più vulnerabile di questo sistema, che inserendosi sul calcagno trasmette la forza per il movimento alla caviglia e alle restanti strutture del piede.

dolori al retropiede

Le patologie a carico del tendine di Achille possono essere presenti anche in pazienti non sportivi, con una maggior frequenza tra le persone diabetiche, obese e reumatiche, ma l’attività sportiva ha una forte correlazione con l’insorgenza di lesioni al tendine di Achille.

Negli atleti i sovraccarichi funzionali dovuti ad allenamenti troppo intensi, a periodi di riposo troppo brevi e a calzature non adeguate, possono creare delle microlesioni, che se ripetute nel tempo possono portare alla formazione di un’infiammazione cronica e a rottura del tendine stesso.

Vi sono poi fattori anatomici che lo rendono più vulnerabile, in primis il tendine di Achille non ha una guaina di scorrimento sinovializzata, ma è contenuto in uno sdoppiamento della fascia profonda della gamba, oltre a questo vi è una zona a circa 4 cm dalla sua inserzione al calcagno caratterizzata da una scarsa vascolarizzazione. Inoltre il fisiologico invecchiamento porta ad una perdita di elasticità progressiva, che se associata a traumi o a difetti strutturali che lo sottopongano ad un sovraccarico, porta all’insorgenza di lesione degenerative.

I sintomi di una sofferenza del tendine sono abbastanza chiari, comunemente è presente un dolore alla gamba in sede posteriore in corrispondenza del tendine o della sua inserzione, che aumenta alla palpazione. Il tendine può aumentare di volume col tempo e diventare irregolare al tatto, segno di una degenerazione della sua struttura (tendinosi). La rigidità mattutina se presente può essere utilizzata come parametro per la valutazione della gravità della lesione, in quanto rispecchia la perdita di elasticità della porzione tendinea degenerata. Solitamente nello sportivo il dolore compare durante l’attività fisica, scomparendo a riposo. Se l’infiammazione diventa cronica questo può iniziare con l’attività fisica e limitare durata ed intensità dell’esercizio. La tendinite viene definita acuta se i sintomi sono presenti da meno di due settimane, sub-acuta da 3 a 6 settimane e cronica se maggiore di 6 settimane.

La localizzazione del processo patologico al corpo del tendine è la più frequente (60%), seguita da quella inserzionale (25%), e da quella prossimale (15%).

La diagnosi può essere approfondita con esami strumentali, quali l’ecografia e la risonanza magnetica.

Il trattamento incruento è il primo approccio da utilizzare in caso di disfunzione del tendine di Achille. La riabilitazione associata alla terapia fisica può essere utile nell’alleviare i sintomi e se ben condotto riesce a riportare il tendine alla normalità, in una buona percentuale di casi. Nella pratica clinica frequentemente però si assiste alla cronicizzazione dell’infiammazione e a un dolore o fastidio che persiste nel tempo, limitando l’attività fisica del paziente.

Se non trattata tempestivamente questa infiammazione porta progressivamente alla degenerazione e alla rottura del tendine, che il paziente avverte come uno schiocco in regione posteriore, e che porta alla impotenza funzionale al sollevamento sulla punta del piede e alla impossibilità della deambulazione. In questi casi il paziente avverte un dolore improvviso che non recede e peggiora con la deambulazione, l’unico trattamento possibile è quello chirurgico.

In caso di infiammazione tendinea che non recede, si consiglia un trattamento non chirurgico, che prevede l’infiltrazione, nel corpo tendineo, di gel piastrinico meglio conosciuto come PRP (Platelet Rich Plasma) che frequentemente in caso di lesioni del corpo da buoni risultati.

Trattamenti chirurgici mini-invasivi prevedono la tenolisi e le scarificazioni, che sono volte alla liberazione del tendine dalle aderenze, ed all’eliminazione della porzione di tendine degenerato, riparando eventuali lacerazioni parziali.

La rottura tendinea è più frequente nei maschi (M/F : 5/1) con una maggiore incidenza tra i 30 e i 50 anni. Spesso i pazienti affetti da questa rottura sono sportivi a livello amatoriale. L’incidente sportivo è alla base della rottura nel 65% dei casi, il restante 35% può accadere in seguito a traumi distorsivi o a sovraccarichi funzionali in un tendine già degenerato. La rottura in genere è monolaterale, le rotture bilaterali sono in genere correlate a patologie e a fattori predisponenti, quali iperuricemia, il trattamento prolungato con corticosteroidi, l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, l’insufficienza renale, l’ipertiroidismo e il trattamento prolungato con antibiotici fluorochinolonici. La rottura è nella maggior parte dei casi compresa tra i 2 ed i 6 cm dall’inserzione al calcagno, zona che come già descritto è caratterizzata da un minor apporto vascolare. Clinicamente è possibile notare un aumento di volume localizzato alla gamba, a volte associata ad ecchimosi per lo stravaso ematico conseguente alla rottura. Alla palpazione si percepisce l’interruzione tendinea, con una depressione in corrispondenza della lesione. Il test di Thompson o Squeeze test, che si esegue comprimendo il polpaccio risulta positivo, ovvero alla compressione non consegue una flessione plantare del piede, segno di un interruzione del tendine. Il paziente non è in grado di andare in punta di piedi sulla gamba colpita dalla lesione, inoltre può essere presente una zoppia, con deficit di forza durante la propulsione. Se la diagnosi clinica sembra abbastanza facile, e viene spesso completata dalla risonanza magnetica e dall’ecografia, bisogna ricordare che nel 20% dei casi questa lesione non viene riconosciuta, il che porta ad un aggravamento del quadro clinico, dovuto alla retrazione tendinea, che aumenta progressivamente nei primi 15 giorni seguenti alla lesione. Sono stati descritti trattamenti conservativi anche in caso di rottura, ma i risultati ottenuti spingono a prendere in considerazione il trattamento con apparecchio gessato o il trattamento con bendaggi funzionali, solo per persone con ridotte richieste funzionali o con gravi patologie concomitanti. Questo per una maggiore percentuale di rirotture del tendine e per una diminuzione della forza e della funzionalità del tendine trattato incruentemente, se paragonato con i risultati di quelli trattati con riparazione chirurgica.

risonanza magnetica
retrazione tendinea

In caso di rottura completa del tendine, a seconda del tipo di lesione il trattamento chirurgico, consiste nella riparazione diretta del tendine di Achille, nelle rotture acute, oppure se la lesione non è recente e il tessuto lesionato residuo è insufficiente per permettere una riparazione diretta del tendine, nella riparazione con rinforzo, utilizzando il ribaltamento della fascia dei gemelli, o un tendine adiacente (Peroneo Breve o Flessore Lungo dell’alluce) che viene inserito per irrobustire la porzione riparata.

rottura del tendine
cura rottura tendine
riabilitazione

Il trattamento postoperatorio è fondamentale per la ripresa funzionale. Gli studi più recenti mostrano come una riabilitazione precoce, con protocolli ben definiti e una buona collaborazione tra chirurgo, fisiatra e fisioterapista, porti a risultati migliori soprattutto nei pazienti che necessitano di elevate richieste funzionali

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