Neuroma i Mortonit

Neuroma i Mortonit është një neuropati e përplasje (me fibrozë perineurale të shoqëruar) e shkaktuar nga kapja e nervit midis deget afër kufirit distal të ligamentit intermetatarsal të përparshëm.

Nervat interdigitale të dytë dhe të tretë në ballë janë më shpesh të përfshirë. Neuroma i Mortonit është më i zakonshëm te femrat. Historia e pacientit dhe ekzaminimi fizik janë të domosdoshme për diagnozën, ndërsa ekzaminimet instrumentale të dobishme për diagnozën janë radiografitë në ngarkesë, ultratingujt dhe rezonanca magnetike.

Një numër i madh i pacientëve mund të trajtohen në mënyrë konservative me modifikim të këpucëve, përdorim të ortezave të përshtatura, medikamente anti-inflamatorë jo steroid, dhe injeksione kortizoni.

Trajtimi kirurgjik duhet të rezervohet për ato raste kur pacientët nuk përgjigjen ndaj trajtimit konservativ.

Alternativat përveç Kirurgjisë përfshijnë elektrokoagulimin periferik, dekompresionin endoskopik, denervacionin kriogjenik dhe injeksionet e alkoolit ose fenolit. Trajtimit kirurgjikal më të përdorur janë: neuroliza, lirimi i ligamentit intermetatarsal me o pa neurolizë, rezeksioni i nervit dhe transpozicioni i neuromës mesmuskular.

Aktualisht, nuk ka prova për trajtimin më të mirë të neuromës së Mortonit. Të gjitha studimet e rishikimit të literaturës nënvizojnë nevojën për studime më të hollësishme për të dëshmuar trajtimin më të mirë për këtë patologji.

Slide title

Write your caption here

Button

Slide title

Write your caption here

Button

Përkufizim

Neuroma i Morton është një patologji kompresioni jo-neoplastike e shkakton degjenerim neural të shoqëruar me fibrozë perineurale.

Teoria më e zakonshme për patogjenezën e neuromës së Morton është kompresioni mekanik. Hapësira intermetatarsale ndodhet midis dy metatarsals dhe brenda saj ndodhen enët dhe nervat që shkojnë drejt gishtave, struktura që i lidh dy metatarsals është ligament i metatarsit të trasversë. Në pothuajse të gjitha rastet, simptomat fillojnë në zonën e bifurkimit të nervit digital të përbashkët dhe mund të shtrihen deri te gishtat.

Neuroma zakonisht shkakton simptoma kur arrin një diametër të paktën 4 mm. Kjo patologji prek kryesisht të rriturit e shekullit të tretë të jetës, dhe është më e zakonshme te femrat krahasuar me meshkujt.

Historia

Nel 1835, Civinini, një profesor anatomie në Universitetin e Pizës, ishte i pari që përshkroi fryrjen fusiforme të nervit të tretë digital të përgjithshëm në një studim mbi kadafer.

Në vitin 1845, Durlacher diskutoi trajtimin e kësaj gjendjeje dhimbjeje, por nuk i dha një emër specifik.

Edhe Heuter në vitin 1870 dha një përshkrim trajtimi të neuromës së Morton.

Pastaj, Thomas Morton në vitin 1876 bëri një përshkrim klinik i "një affeksioni dhimbshëm specifik i artikulacionit katërt metatarso-falangian".

Hauser dhe Williams në librin e tyre të vitit 1939 me titull "Patologjitë e këmbës" diskutojnë për Neuroma interdigitale dhe në vitin 1940 Betts sugjeroi se shkaku i patologjisë ishte zgjerimi i nervit të tretë interdigital.

Nomenklatura

Ekzistojnë shumë gjendje që përfshijnë nervat interdigjitalë dhe në varësi të hapësirës të përfshirë, kemi një emërtim të ndryshëm për patologjinë.

Joplin është lidhur me një gjendje të dhimbshme të nervit digital medial të hallakës.

Heuter me një përfshirje të hapësirës intermetatarsale të parë.

Hauser me një përfshirje të hapësirës intermetatarsale të dytë.

Morton me një përfshirje të hapësirës intermetatarsale të tretë.

Iselin me një përfshirje të hapësirës intermetatarsale të katërt.

Në vitin 1835, Civinini, një profesor i anatomisë në Universitetin e Pizës, ishte i pari që përshkroi shndërrimin fusiform të nervit digital të tretë të përbashkët në një studim mbi kadafer.

Në vitin 1845, Durlacher diskutoi menaxhimin e kësaj gjendje të dhimbshme, por nuk i dha një emër specifik.

Edhe Heuter në vitin 1870 dha një përshkrim trajtimi të neuromës së Mortonit.

Pastaj Thomas Morton në vitin 1876 bëri një përshkrim klinik të "një sëmundjeje të dhimbshme specifike të katërtës metatarso-falangeale".

Hauser dhe Williams në librin e tyre të vitit 1939 me titull "Patologjitë e këmbës" diskutojnë për Neuromën interdigjitale dhe në vitin 1940, Betts sugjeroi se shkaku i patologjisë ndodhet në zgjerimin e trashësisë së nervit digital të tretë.

Anatomia Patologjike

Aspekti makroskopik i neuromës karakterizohet nga zgjerimi dhe rritja lokale e volumit të nervit digjital plantar në pikën e bifurkacionit në degët e tij digjitale. Neuroma ka një pamje të ngjashme me një neuromë traumatik ose neurofibromë; por ndërsa neuroma e Morton-it është karakterizuar nga ndryshimet degjenerative, neurofibromi është i karakterizuar nga ato proliferuese.

Në këtë patologji, nervi interdigital i përfshirë tregon karakteristika histopatologjike të ndara në tre faza:

- Faza fillestare: e karakterizuar nga edema i endonervit dhe sklero-ialinoza e murit vaskular

- Faza qendrore: e karakterizuar nga fibroza, skleroza endoproliferative dhe patologjitë vaskulare të perinevrio

- Faza e fundit: e karakterizuar nga skleroza e endonervit, demielinizimi i shtrirë dhe mbyllja e enëve të gjakut.

Ka disa teori në lidhje me etiopatogjenezën e neuromës së Morton që, megjithatë, marrin parasysh histopatologjinë. Këto teori përfshijnë procesin inflamator, tumorin neurofibroangiomatic, lëndimin iskemik, kapjen, neuropatinë dhe origjinën nga mikrotraumat e përsëritura.

Neuropatia e kapjes shpesh gjendet në treshen e dytë intermetatarsale, ku nervi është relativisht i palëvizshëm dhe ku ka forca të rëndësishme presioni që transmetohen nga paskemba në përparësi, që duke tërhequr nervin vepron si një promotor i inflamacionit dhe rritjes së tij në volum.

Simptomat

Historia klinike e referuar nga pacienti zakonisht karakterizohet nga mpirje dhe pikëllim, që shpërndahet në gishtat e këmbës. Dhimbja shpesh lokalizohet në pjesën plantare në korrespondencë me hapësirën intermetatarsale dhe mund të ndihet si një djegje.

Në pjesën plantare mund të ndihet edhe ndjesia e një formimi të ri, me disestezia që kujton ndjesinë e ecjes mbi një top ose mbi diçka të pashtë.

Simptomat mund të përkeqësohen me rritjen e peshës, me qëndrimin e gjatë në këmbë, me përdorimin e këpucëve të mbyllura me hapësirë të ngushtë dhe me takë të lartë. Zakonisht, për të ulur dhimbjen dhe simptomat, pacienti duhet të hiqet këpucët dhe të masazhojë këmbën.

Shenjat Klinike

Diagnoza e Morton Neuroma bëhet duke analizuar historinë klinike të pacientit dhe duke kryer teste klinike dhe instrumentale. Deformitetet e gishtave, këmba e cekët ose e sheshtë dhe osteotomitë metatarsale të mëparshme mund të jenë faktorët përkrahës, por mund të mos jenë përfshirë si faktorët kryesorë shkaktarë të neuroma të Morton, që mund të jetë gjithashtu idiopatike.

Testet Klinike më të përdorura janë shenja e Mulder, që kryhet duke shtypur përparësinë në drejtim të gjatësisë dhe duke aplikuar një presion plantar dhe dorsal, me dorën tjetër. Rezultati pozitiv është një klik, shpesh i dhimbshëm për pacientin, që mund të ndihet nga mjeku. Një tjetër test i dobishëm është testi i Gauthier ku përparësia është shtypur dhe një presion medial dhe lateral është aplikuar.

Bratkowski ka përshkruar një test që përfshin hiperestensionin e gishtave dhe lëvizjen e gishtit të dorës së mjekut në zonën e simptomave. Kjo manovër mund të zbulojë në palpacion një masë longitudinale të trashësuar.

Simptomat e neuroma të Morton mund të riprodhohen përmes shenjës së Tinel dhe fenomenit Valleix.

Një palpacion i kujdesshëm gjatë nervave interdigital është i dobishëm për të përcaktuar pikën ku nervi mbetet i shtypur dhe nëse ka nerva të tjerë të përfshirë.

Një injeksion i selektuar i lidokainës nën ligamentin intermetatarsal në korrespondencë me dhimbjen është i dobishëm për një lehtësim të menjëhershëm të ecjes.

Testet instrumentale

Anëtarësisht, për një diagnozë më të saktë, është e nevojshme të kërkoni teste instrumentale:

- Radiografi nën Ngarkesë: Duhet të kërkohen rregullisht për të përjashtuar patologjitë skeletore, si frakturat nga stresa dhe formacionet e reja të kockave, edhe pse neuroma nuk do të jetë i dukshëm në radiografi.

- Ekografia: Përdoret për vlerësimin e hapësirës intermetatarsale, ku neuroma do të shfaqet si një masë ovale me sinjal hipoekoik. Kjo masë do të jetë paralele me aksin e gjatë të metatarsalit dhe është më mirë të vërehet në projeksion koronal.

- Rrezonanca Magnetike (RM): Mund të jetë shumë e dobishme për diagnozën, edhe pse në literaturë referohet si diagnostikë shtesë, që duhet të rezervohet për prezantime jo të zakonshme. Megjithatë, ne e shohim këtë metodë si të nevojshme për një përcaktim më të mirë të madhësisë dhe vendndodhjes së Neuroma të Morton. Neuroma vihet re në sekuenca T1 si një masë e kufizuar mirë, me intensitet të ulët sinjal.

Diagnoza diferencial

Diagnoza e mundshme diferencial klinike e neuromës së Mortonit përfshin:

Frakturat e stresit të metatarsalit të 3-të ose të 4-të
Metatarsalgji transferimi
Bursiti intermetatarsale
Artriti reumatoid
Artropatitë autoimune
Vaskuliti i lokalizuar
Ishemi
Sindroma e tunelit tarzal
Sindroma e dislokacionit metatarso-falangeal
Kapsuliti metatarso-falangeale
Osteokondrite disekante (Freiberg-je)
Sindromet e kompresimit të rrënjës nervore
Neuropatitë periferike (diabeti)
Ciste ganglionike o sinoviale
Fibromialgjia dhe sindromet e tjera të dhimbjes kronike

Trajtimi konservativ

Trajtimi jo kirurgjikal bazohet në zvogëlimin e presionit nën këmbë dhe irritimin e nervit. Fillimisht, pacientët duhet të përdorin këpucë që kanë një kuti të gjërë në fund për të lejuar metatarsat të hapen.

Përdorimi i plantarëve të kalës së ngurtë çon në një shpërndarje të ngarkesave, e cila është e dobishme, veçanërisht në rastet e përshkallëzimit funksional të këmbëve.

Edhe injeksionet lokale të anestetikëve dhe steroidëve mund të jenë efektive. Greenfield et al. Paraqitën një studim që tregoi përmirësim të qartë të simptomave në 30% të rasteve dhe përgjigje të pjesshme në 50%.

Megjithatë, duhet të kushtohet kujdes ndaj përdorimit të tepërt të injeksioneve të kortikosteroideve: disa studime përshkruajnë faktin se mund të shkaktojnë atrofi të mprehtë të jastëkut të yndyrës nën-këmbës dhe diskromi të lëkurës si pasojë e injeksioneve me kortizon.

Disa autorë raportojnë një përmirësim edhe me përdorimin e injeksioneve me vitaminë B12.

Trajtimet operative minimal-invazive

• Elektrokoagulimi perqarkor

• Dekompresioni endoskopike

• Denervacioni kriogenik

• Injektimi i alkoolit ose fenolit

Trajtimi Kirurgjikal

Suntë përshkruar shumë teknika kirurgjikale për trajtimin e Neuromës së Mortonit.

Më të përdorurat janë:

1. Neuroliza

2. Seksioni i ligamentit intermetatarsal me o pa neurolizë

3. Rezekcioni i nervit

4. Transpozicioni intermuscular i Neuromës

1.Neuroliza

2.Sexioni i ligamentit intermetatarsal

I pari për të përshkruar këtë procedurë ishte Gauthier në vitin 1979, i cili trajtoi 304 neuroma me seksionin e ligamentit intermetatarsal të shoqëruar me neurolizë, duke arritur 83% të rezultateve të mira në lehtësimin e simptomave. Më pas, autorë të tjerë kanë raportuar rezultate të ngjashme.

Winfield ka kryer seksionin e ligamentit intermetatarsal pa neurolizë me rezultate preliminare të mira, veçanërisht pacientët kanë qenë në gjendje të rifillojnë aktivitetin më shpejt. Në përgjithësi, raportohen 80% të rezultateve të mira, me avantazhin e mbajtjes së nervit, duke lejuar një kthim më të shpejtë në aktivitetet normale edhe pse rikthimet nuk janë të rralla.

3.Rezekcioni i nervit

Në literaturë janë të përshkruar katër lloje të ndryshme të qasjes kirurgjikale për të kryer rezeksionin e nervit:

a. Incizione longitudinale plantare (Hoadley 1893) (Betts 1940)

b. Incizione trasversale plantare (Nissen 1948)

c. Incizione interdigitale (McKelvenny 1943)

d. Incizione longitudinale dorsale (MCKeever 1952)

Sot, dy teknikat që përdoren zakonisht janë incisioni longitudinale plantare dhe incisioni dorsale.

A) Qasja plantare përfshin një incizion longitudinal plantar të ndjekur nga ndarja e fascikulit plantar për të zbuluar neuromën e Mortonit. Nervi është seksionuar distal nga bifurkimi i tij dhe sa më pranë e mundshme. Është e rëndësishme të lirizoni ndonjë degë të mundshme të nervit interdigital për të shmangur rikthimin e neuromës.

Qasja plantare ofron një shikim të mirë, e gjithë neuroma është zakonisht e lehtësisht e arritshme, po ashtu lë ligamentin intermetatarsal tërë dhe për disa autore është teknika e zgjedhur në rast të rishikimit.

Kjo teknikë ka si dezavantazh një përqindje më të madhe të dhimbjes dhe irritimit në vendin plantar dhe një periudhë prej 3 javësh pa ngarkesë.

B) Qasja dorsale përfshin një incizion të gjatë të lëkurës në hapësirën intermetatarsal të përfshirë, që lejon ekspozimin e ligamentit intermetatarsal tërësor dhe ekspozimin e neuromës së Mortonit. Ky është hequr me diseksimin distal të nervit në bifurkacionin e tij dhe sa më pranë të mundshme.

Avantazhet e kësaj teknike janë: koha më e shpejtë e shërimit krahasuar me qasjen plantare dhe ngarkesa lejohet më herët. Dezavantazhi i kësaj teknike është vështirësia në ekspozimin e tërë nervit.

Intervent në këmbë

4. Transpozicioni intermuscolar i neuromës

Konsiston në rezeksionin e neuromës së Mortonit, i cili pasohet nga transferimi i ekstremitetit proksimal të nervit në një muskul intrinsik. Me këtë teknikë, përmes një qasjeje plantare, Wolfort arriti 80% të rezultateve shkëlqyeshëm me lehtësimin e simptomave, rikthimin në punë të rregullt dhe mundësinë për të veshur këpucë pa kufizime.

Komplikacione

Komplikacionet kryesore pas trajtimit të neuromës së Mortonit janë zbehje në hapësirën interdigital, dehiscenca e plagës dhe rikthime. Gjithashtu, raportohet vështirësi në veshjen e këpucëve në mbi 70% të rasteve, veçanërisht nëse janë me takë të lartë.

Për të zvogëluar incidencën e këtyre problemeve, është e nevojshme të kryhet manipulim i butë i indeve dhe një hemostazi e kujdesshme, e ndjekur nga një mbrojtje e shtypshme e plagës që ndihmon në parandalimin e formimit të hematomave pasoperacionale.

Në operacion, është e rëndësishme të identifikohen degët digjitale dhe trungu proksimal i nervit për të siguruar rezeksionin e plotë të dëmtimit. Është e rëndësishme të seksionohen nervat sa më pranë që është e mundur dhe të kujdeset për të mos dëmtuar arterien intermetatarsal dhe tendonët në afërsi të hapësirës intermetatarsale.

Konkluzion

La shumica e autorëve nënvizojnë nevojën e një historie klinike dhe një ekzaminim objektiv të kujdesshëm. Shumë e rëndësishme për diagnozën përfundimtare, është përdorimi i radiografeve në ngarkesë, ekuografisë dhe rezonancës magnetike, të cilat lejojnë identifikimin e neuromës së Mortonit dhe vlerësimin e madhësisë dhe lokalizimit të saj, për të zgjedhur trajtimin më të mirë.

Trajtimi pa kirurgjikal mund të jetë i dobishëm në disa raste, duke sjellë zvogëlim të simptomave.

Në literaturë raportohen më shumë se 80% të rezultateve të kënaqshme pas heqjes së dëmtimit, por komplikacionet janë të vështira për t'u menaxhuar.

Aktualisht nuk ka prova për trajtimin më të mirë të neuromës së Mortonit. Të gjitha studimet e rishikimit të literaturës nënvizojnë nevojën e studimeve më të hollësishme për të dëshmuar trajtimin më të mirë për këtë patologji. Megjithatë, ne besojmë se aktualisht një qasje kirurgjikale mini-invazive (1,5 cm) nga ana dorsale përfaqëson trajtimin më efikas për këtë patologji, pasi lejon një pamje të mirë të strukturave dhe heqjen e plotë të neuromës, duke shmangur dëmtimet në strukturat e afërta.